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BENEFICIARIOS: Serán los herederos legales del Asegurado, reconocidos mediante resolución en firme y ejecutoriada dictada por el Tribunal de Justicia competente, a través de un proceso judicial de sucesión.

AUTORIZACIÓN: Autorizo al CONTRATANTE y AL CORREDOR a que reciba y acepte en mi nombre cualquier información, solicitud de información o notificación por parte de La Aseguradora al igual que la póliza efectiva. Cualquier solicitud o instrucción que haga el corredor a MAPFRE PANAMÁ, S.A. con relación a esta póliza se entenderá que la hace en mi nombre y representación para todos los efectos legales. Así también, autorizo a cualquier médico, médico practicante, Hospital, Clínica, Institución Gubernamental o cualquier otro proveedor de servicios médicos, o asegurador o empleador y tenedores de la póliza de grupo que tengan datos o información sobre mi o mis dependientes con referencia a cualquier tratamiento , examen, dictamen, u hospitalización, a dar a MAPFRE PANAMÁ, S.A. o a sus representantes autorizado esta información, la cual debe incluir información sobre tratamiento psiquiátrico, tratamiento contra el uso de drogas narcóticas o de alcohol. También autorizo a cualquier organización o persona que tenga cualquier información importante, no médica, sobre mi o mis dependientes a dar información a MAPFRE PANAMÁ, S.A. o a sus representantes autorizados. Una fotocopia de esta autorización será tan válida como su original. Por este medio, quedo informado, consiento y autorizo a MAPFRE PANAMÁ, S.A. el tratamiento y almacenamiento de los datos de carácter personal que he suministrado voluntariamente, los recogidos a través de los formularios, tarificadores de seguro, correo electrónico, vía telefónica, mensaje de texto, la página web y los que se generen como consecuencia de la utilización de la misma, así como, las comunicaciones o las transferencias internacionales de datos que pudieran realizarse, incluyendo a terceros, así como el uso de comercio electrónico, con la finalidad de la gestión de la actividad aseguradora, relacionadas a la atención, mantenimiento, gestión integral, el cumplimiento de coberturas y/o del contrato, elaboración de perfiles, y control de calidad de mi relación con la aseguradora, respetando en todo caso la legislación aplicable sobre protección de datos de carácter personal, sin necesidad de que me sea comunicada cada primera comunicación que se efectúe. Con mi firma en esta solicitud de seguro, y dando cumplimiento a lo establecido por la Ley 24 de 2002 y demás normativa aplicable, por este medio consentimos y autorizamos expresamente a que MAPFRE PANAMÁ, S.A. recopile datos que reflejen las transacciones económicas, mercantiles, financieras o crediticias (Historial de Crédito) que mantenga con dicha empresa; que dichos datos sean transmitidos o suministrados por MAPFRE PANAMÁ, S.A. a las agencias de información de datos autorizadas para operar de acuerdo con dicha Ley y que dichas agencias de información de datos suministren dichos datos a los agentes económicos a que se refiere la misma. De igual manera, consentimos y autorizamos expresamente a que MAPFRE PANAMÁ, S.A. tenga acceso a los datos que reflejen las transacciones económicas, mercantiles, financieras o bancarias (Historial de Crédito) que he mantenido en el pasado, mantengo en el presente o en el futuro con otros agentes económicos, existente en las bases de datos de las agencias de información de datos autorizadas para operar de acuerdo con dicha Ley o de cualquier otro agente económico como lo define la misma. SELUD ofrece servicios de Mapfre y Mawdy. Mapfre y Mawdy son las compañías responsables de proveer y gestionar todos los servicios ofrecidos.

CERTIFICACIÓN: Certifico que las respuestas y declaraciones en toda esta solicitud son verdaderas, están completas y no existe ninguna omisión de información, error, inexactitud o reticencia de mi parte y de ser así, y de emitirse la póliza, acepto las penalidades que se establezcan en esta materia, en la póliza, como, lo es la negación del reclamo y la cancelación de la póliza emitida sin perjuicios para La Aseguradora.